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询问笔录(农业行政处罚用)

    询问机关:_____________________________________________
    询问地点:_____________________________________________
    询问时间:____年____月_____日____时____分至____时____分
    询问人 ________________________________________________
    记录人_________________________________________________
    被询问人姓名:______  性别:____  年龄:____ 职务:____
    联系电话:______________   工作单位 :_________________
    住址:_________________________________________________

    问:我们是 ___________执法人员,这是我们的执法证件,请你确认。
    答:________________________________________________________
    问:____________________________________________________________________________________________________________
    答:____________________________________________________________________________________________________________

    被询问人签名或盖章:_________
    (共   页第1页)

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