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行政处罚立案审批表(农业行政处罚用)

罚[   ]字第  号 

案件来源

 

受案时间

 

案  由

 

个人

姓名

 

性别

 

年  龄

 

住址

 

联系电话

 

单位

名称

 

法定代表人(负责人)

 

地址

 

联系电话

 

简要案情

 

受案人

 

 

                   (签名)

     年  月  日

执法机

构负责

人意见

 

 

                  (签名)

     年  月  日

处罚机关负责

人审批意见

 

 

                   (签名)

     年  月  日

  

 

 

 

 

 

 

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