消防安全检查申报表

申报单位

联系人

申报事项

联系电话

场所或活动名称

地点

拟定使用、开业或举办日期

占地面积

建筑面积

所在建筑总高度

M

所占层数

所在层数

建筑结构

耐火等级

座位（人）或摊位数

安全出口数量

楼梯形式

防火分区数量

是否经过消防审核

是否通过消防验收

消防设施：

□      室外消火栓

□      室内消火栓：有消防泵  □  无消防泵  □

□      自动喷水灭火系统：湿式□  预作用  □   水幕   □

□      火灾自动报警系统：区域□  集中  □  控制中心  □

□      气体灭火系统：二氧化碳□　卤代烷□　其它气体　□

□      楼梯间正压送风系统　

□      自动排烟系统

□      灭火器数量　　　　　□□□□

□      防火门数量　　　　　□□□□

□      防火卷帘数量　　　　□□□□

□      疏散指示标志数量　　□□□□

□      应急广播

□      应急照明

□      消防电梯

□      消防控制室

□      其它设施

防火安全责任人姓名　

职务

电话

灭火、疏散预案

有　　无

消防安全管理制度

　有　　无