申请人：姓名______ 性别______ 年龄______ 职业______ 住址____________
法人或其他组织名称：____________________ 地址：________________________
法定代表人姓名：________________________ 职务______________________________
被申请人名称：__________________________ 地址：________________________
法定代表人姓名：________________________ 职务：________________________
第三人姓名：____________ 性别：____________ 年龄____________ 职业____________ 住址__________________
申请人不服被申请人的______________________________，与_____年_____月_____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求：_________________________________________________________________________________________________
申请人称：___________________________________________________________________________________________________
被申请人称：_________________________________________________________________________________________________
经查，_______________________________________________________________________________________________________
本机关认为，__________________________________________________________________________________________。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：__________________________________________
（符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起１５日内向____________________人民法院提起行政诉讼。）
（法律规定行政复议为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决 ，申请人、被申请人或第三人应于________年____月_____日前履行。）
（公安局印）
_____年_____月_____日
