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（此处印制公安机关名称） 当场处罚决定书
编号：
被处罚人__________________________性别____________________出生日期________________ 现住址____________________________________工作单位________________________________ 被处罚单位名称______________________ 法定代表人__________________________________ 地址_______________________________________________________________________________ 因_____________________________________________________________________________ ________________________________________________ ，根据____________第______条第_______款第_______项，决定给予_____________________处罚。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_______________________申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
处罚地点___________ 处罚时间__________________ 办案人员_______________________________________
（处罚机关印章） 年 月 日
被处罚人或者单位（签名）： 年 月 日
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一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案 |
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