第 次
时间_____年_____月_____日_____时_____分_____至_____年_____月_____日_____时_____分
地点_________________________________________________________________
讯问人_________________________ 工作单位___________________________
记录人_________________________ 工作单位___________________________
被讯问人_______________ 曾用名__________ 性别__________
出生日期_______________ 文化程度_______________
户籍所在地________________________________________
现住址_____________________________________________
被讯问人身份证件名称及号码_____________________________________________
工作单位_______________________________________________________________
联系电话_______________________________________________________________
问：___________________________________________________________________
答_____________________________________________________________________
问：___________________________________________________________________
答：___________________________________________________________________
被讯问人（签名 ）： _____年_____月_____日
