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（此处印制公安机关名称） 传 唤 证 公（ ）行传字[ ]第 号
被传唤人：_____________ 性别：________ 出生日期 ：________________________________ 身份证件种类及号码 ：______________________ 现 住 址：_________________________________ 工作单位 ：________________________________ 传唤理由 ：________________________________ 指定到达时间：_____________________________ 指定到达地点：_____________________________ 承 办 人：_________________________________ 批 准 人：_________________________________ 填 发 人：_________________________________ 填发日期 ：________________________________ |
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存根 |
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（此处印制公安机关名称） 传 唤 证 公（ ）行传字[ ]第 号 ________： 因你涉嫌________，根据________________，限你________年________月________日________时________分到________接受讯问。
（传唤单位印章） 年 月 日 被传唤人到达时间： 年 月 日 时 分 讯问查证结束时间： 年 月 日 时 分 被传唤人（签名）： |
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一式两联，一联交被传唤人，一联附卷 |
