（此处印制公安机关名称）
申请回避审批表
公（ ）行回字［ ］第 号
（此处加盖公安机关公章）
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申请回避人 |
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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现住址 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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被申请回避人 |
姓名 |
性别 |
工作单位 |
职务 | |||||
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申请回避理由 |
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办案单位意见 |
承办： 年 月 日 | ||||||||
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公安机关审批意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||||
一式两份，一份附卷，一份存根。
