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法律援助申请表

编号:( )援申字[ ]第 号

  _____________________________________________________________________________
  说明:1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
     2.申请人应如实填写本人的实际情况。
     3.请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当口内打√。
     注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
  _____________________________________________________________________________
  申请人基本情况

  姓名:    性别:   出生日期:     民族:
  身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
  户籍所在地:                    住宅电话:
  工作单位:         职业:         工作电话:
  通讯地址:                     邮政编码:
  文化程度:□文盲 □小学 □中学  □大专以上
  身体状况:□健康 □残疾 □严重疾病
  人群类别:□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
  是否曾申请过法律援助:□否 □是 前次申请时间:  地点:  申请编号:
  _____________________________________________________________________________
  申请人在申请事项中的法律地位:
    民事(行政 仲裁): □原告  □被告  □笫三人
    刑事:□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他
  申请法律援助方式:
    □刑事辩护 □刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼代理
    □仲裁代理 □公证  □非诉讼调解
  中请法律援助事项案由:
    □婚姻、家庭  □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿
    □请求抚恤金等 □其他
  申请事项法律状态:
    □尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重申 □再审)
    □仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
  申请法律援助的案情理由概述:


  其他情况说明:
  申请人家庭每月基本经济情况:
    □无收入 □职业收入(含离退休金) __________元□救济金_____________元□其他收入__________元
    月平均收入:___________元     年度总收入:___________元
  申请人家庭成员情况:

姓名

年龄

关系

收入

职业

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申请人家庭每月基本经济开支:__________元

基本生活费用合计 

 

申请人供养人口费用合计

 

备注

住房(租金、管理等)

 

姓名

年龄

关系

供养费用

 

日常生活费用

 

 

 

 

 

 

教育费用

 

 

 

 

 

 

医疗费

 

 

 

 

 

 

其他必要开支 

 

 

 

 

 

 

  申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值  (元)

财产项目

财产价值()

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申请人家庭自有物业状况:
  地址: ___________ 建筑面积:____________平方米
  产权证书编号:_________ 使用状况: □自用 □出租


申请人:____________ (签名)
________年_______月______日

  附:申请人提交证明及材料

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