云政行复决字[ ]第 号
云_____委（办、厅、局）行复决字[ ]第 号
申请人：姓名__________ 性别______ 年龄______ 职业___________________
住址_______________________________________________________________________
（法定或者其他组织名称_____________________________________________________
住所_______________________________________________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________ 职务_______________________）
法定（委托）代理人：姓名___________ 单位________ 住址________________
联系电话：______________________
被申请人：名称__________________ 地址____________________________________
法定代表人： 姓名________________ 职务___________________________
委托代理人： 姓名________________ 单位___________ 职务________________
第三人：姓名_________ 性别__________ 年龄________ 职业_____________
住址：________________________________________
（法人或者其他组织名称_________________ 住所_____________________________
法定表人或者主要负责人姓名_________________ 职务______________________）
法定（委托）代理人：姓名_________ 单位_________ 住址__________________
申请人对被申请人作出的__________（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关已于____年___月____日依法受理。现已复议完毕。
申请人请求：______________________________________
申请人称：________________________________________
被申请人称：______________________________________
第三人称：________________________________________
经 查：____________________________________________（查明的事实、当事人各方提供的证据、以及证据的审核认定情况和认定理由）
本机关认为：__________________________________________（具体行政行为事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：
（符合行政诉讼受案范围的，写明：如不服本决定，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。）
（法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或第三人应于____年____月____日前履行。）
________年_______月_______日
________（行政复议机关印章）
