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公安行政处罚告知笔录

(此处印制公安机关名称)

    告知单位:___________________    告知人:__________________
    被告知人:___________________
    被告知单位名称:_____________    法定代表人:______________

    告知内容:
  1.(处罚告知)根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定,现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下:
    ________________________________________________________________________________________________________________
  对上述告知事项,你(单位)有权进行陈述和申辩。
  2.(听证告知)拟作出的行政处罚:_______________________________________________________________________________
  对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定,你(单位)有权要求听证。如果要求听证,你(单位)应在被告知后三日内向__________________________提出,逾期视为放弃听证。

  问:对以上告知内容你听清楚了吗?
  答:________________________________________________________________________________________
  问:对上述告知事项,你是否提出陈述和申辩?(听证告知的,无需填写此问答)
  答:________________________________________________________________________________________(可另纸记录,笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供书面陈述、申辩材料。)

被告知人(签名):_______
_________年_____月_____日

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