______公安局
对保证人罚款段收保证金复核决定书
字[ ] 号
保证人：______（性别：______年龄：______住址：______单位及职业：______）。
因被取保候审人______在取保候审期间违反《中华人民共和国刑事诉讼法》第___条规定的行为，保证人未及时向公安机关报告，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第___条规定，决定对保证人处______罚款 ___ 元。如不服本决定，保证人可以在收到决定书之日起五日内向___申请复核一次
____年____月____日
（公安局印）
