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矿山救护队资质延期申请书

申请编号:_________  受理编号:_________

申请时间:_________  受理时间:_________

 

矿山救护队资质延期申请书

 

主管机构_________________________

矿山救护队_______________________

申办人___________________________

联系电话_________________________

填写日期_________________________

 

国家安全生产监督管理总局印制

 

填写说明

 

  1.申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时,可填写本申请书,直接办理延期手续。

  2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清晰、工整。

  3.申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。

  4.申请资质延期的矿山救护队,应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查,上报相关材料。

  5.矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

 

名称

 

负责人姓名

 

地址

 

邮政编码

 

电子信箱

 

电话号码

 

原证书编号

 

有效期

 

申请日期

 

延期时限

 

申请材料

清单

 

 

 

 

 

 

 

矿山救护队

意见

 

 

 

主要负责人(签字)                    (单位盖章)

                                              

主管部门

意见

 

 

 

 

 

主要负责人(签字)                    (单位盖章)

                                            

矿山救援

指挥机构

意见

 

 

 

 

 

主要负责人(签字)                    (单位盖章)

                                            

 

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