申请编号：_________ 受理编号：_________
申请时间：_________ 受理时间：_________
矿山救护队资质变更申请书
矿山救护队___________________
申办人_______________________
联系电话_____________________
填写日期_____________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．申请资质变更的矿山救护队，填写本申请书。
2．本申请书应当用钢笔或签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
4．申请单位填写有关变更事项，并附相关材料。
5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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名称 |
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负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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值班电话 |
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变更日期 |
年 月 日 | ||||||
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变更事项
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项目 |
变更前 |
变更后 | ||||
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隶属关系 |
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主要负责人 |
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救护队名称 |
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地址 |
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经济类型 |
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证书编号 |
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矿山救护队 意见 |
主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 | ||||||
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主管部门 意见 |
主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 | ||||||
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矿山救援 指挥机构 意见 |
主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 | ||||||
