公（ ）行退通字[ ]第 号
被通知____________________________________________
保证金交纳人___________性别_______出生日期________
被担保人 _________________________________________
保证金金额 ______________________________________
取保日期 ________________________________________
承 办 人 _________________________________________
批 准 人 _________________________________________
填 发 人 _________________________________________
填发日期 _________________________________________
存根
