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保全书证公证书范例

(   )   字第   号

  申请人甲,女,______年______月______日出生,身份证号码:______,现住______省______市______街______号

  公证事项:保全______书证
  申请人甲于______年______月______日来到我处,申请对她将向上海大世界吉尼斯总部申请“表现声音最高最阔数据”以及“演唱《中国――你是我的主题歌》最高单数据”的世界之最记录进行保全证据。
  根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定,本公证员与公证员王______于______年______月______日来到_____文化中心,对中国科学院声学研究所程___、蔡___、金___在现场对甲的发声和演唱进行的测试过程所取得的证据实施了保全。数据测定结果由程 ___、蔡___宣布:“自由表现的高音为4400HZ、低音为77.5HZ;演唱时的高音为4150HZ、低音为85.5HZ”,同时由金___宣布:“与自由表现相应的高音为#C5、低音为bE、音域为五个8度另加一个大6度(即46度)”。
  本公证员与公证员王___在现场取得了由程___、蔡___、金___分别签署的《数据测定报告》、《鉴定书》原件各一份,以及甲在现场演唱时所使用《______ 》歌曲乐谱。现场所使用的仪器为高分辨率信号分析器(丹麦产,High Resolution signal Anal Yzey & Kjay 品牌,TYPe2033型)。公证员王_____制作《现场工作记录》一份。
  兹证明与本公证书相粘连的《鉴定书》、《数据测定报告》、《现场工作记录》的复印件与原件内容相符,原件已经制作人及在场人员阅读,原件上程___、蔡___、金___的签名均属实;《______》歌曲乐谱与现场实际演唱的歌曲相符;《鉴定书》、《数据测定报告》的原件及乐谱的复印件现在我处保存。
  附:1.《鉴定书》
    2.《数据测定报告》
    3.《___》歌曲乐谱
    4.《现场工作记录》
    5.……


中华人民共和国___省___市(县)公证处
公证员:____________________(签名)
__________年__________月__________日

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