受理编号：_______
处方药转换非处方药申请表
申报药品名称（通用名）：________
规格：__________________________
申报分类：______________________
批准文号：______________________
申报单位（加盖公章）：__________
地址：__________________________
邮编：__________________________
联系人：________________________
电话：__________________________
传真：__________________________
电子信箱：______________________
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药品名称 |
通用名称： 英文名称： | ||
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剂型 |
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规格 |
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处方组成 |
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原批准适应证（功能与主治） |
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拟申请适应证（功能与主治） |
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原批准用法用量 |
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拟申请用法与用量 |
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省局初审意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||
