申请单位：__________________
申请日期：__________________
中华人民共和国卫生部制
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申请单位 |
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经济性质 |
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单位负责人 |
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法人及法人代表 |
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单位地址 |
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电 话 |
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职工人数 |
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应体检人数 |
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固定资产（万元） |
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使用面积 |
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竣工验收认可书号 |
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原卫生许可证号 |
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申报许可项目： | ||||||
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申报材料及保密要求：
编号 材料名称 页数 | ||||||
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卫生设施： | ||||||
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主管部门意见
（公章）
年 月 日 |
收到申请书日期
年 月 日 |
经办监督员意见：
卫生监督员意见：
年 月 日 | ||||
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卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年 月 日 |
发证日期及编号 年 月 日 编号：
有效期限 年 月 日至
年 月 日 | |||||
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备注： | ||||||
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1．本书填写者填写后交指定卫生机构
2． 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简洁、清楚不得有涂改现象、空白处以“无”字填写。
3．“申请许可证项目”填写申请生产经营范围和种类。
4．呈报申请书时，必须提交下列材料
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备面局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其他材料
5．申请书一式二份
