煤矿安许证颁[ ] 号
_________：
你单位提出______安全生产许可证的申请，______年______月______日我局受理（受理编号：______）后，经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》[国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）令第______号]______，不予颁发安全生产许可证。
特此通知。
（发证机关盖章）
_____年____月____日
附：不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书（共三联）
1、第一联 安全生产许可证颁发管理机关存档
2、第二联 安全生产许可证颁发管理机关承办机构留存
3、第三联 煤矿企业安全生产许可证申请单位存档
