反诉人（本诉被告人）_________________________________________（基本情况）
被反诉人（本诉自诉人）_______________________________________（基本情况）
反诉请求_____________________________________________________（写明追究被反诉人的刑事责任）
事实与理由____________________________________________________（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）
证据来源：___________________________________（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）
此致
_____人民法院
附：本反诉状副本_____份
反诉人：__________
____年____月____日
附：
反诉是被告人的一项诉讼权利，是在已经开始的诉讼程序中，被告向本诉的原告提出的，目的在于抵销或吞并本诉原告的诉讼请求的一种独立的反请求。因此，它具有起诉的性质。反诉状就是为反诉而使用的法律文书。
起草反诉状应当注意的问题是：
第一，只有本诉的被告才能提起反诉，反诉的对象是本诉的原告。
第二，反诉的提起必须以本诉的存在为前提条件，如果没有本诉，反诉就无从谈起。
第三，反诉的目的在于吞并、抵销原告提出的诉讼请求，而且只能在一审判决前提出。
第四，反诉应当向本诉人民法院提出。
第五，反诉有其独立性，反诉提出之后，如果术诉撤诉，不影响反诉的继续审理。
