编号：______________
_________律师事务所：
本所接受_____一案，因本案涉及的证据材料需到贵处所在地调取，为节省时间，现特委托贵所到____（地名）调查______，敬请协助，并请将调查结果于_____之前传真给我所。
调查事项：
1．__________________
2．__________________
3．__________________
此致
谢谢协助
_____律师事务所（章）
_____年_____月_____日
附：授权委托书1份
注：本函用于向人民检察院、人民法院函告聘请辩护律师。
