检 复通[ ] 号
申诉人……（写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位及职务、住址）
（申诉人为被害人的应写明原案被告人的基本情况）
申诉人______不服______人民法院……（写明案由）向本院提出申诉。本院于______年______月______日立案复查。
申诉人______的申诉理由及依据……（可概括性叙述）。
______人民法院判决（裁定）认定……（写明一审法院和二审法院的审判情况）。
本院经复查认为……（写明复查结论及法律依据。如决定抗诉，应表述：本院决定向______人民法院提出抗诉；如决定不予抗诉，应表述为：根据法律规定，不符合抗诉条件，本院决定不予抗诉）。
_____年_____月_____日
（院印）
附：
刑事申诉复查通知书制作说明 一、本文书根据《刑事诉讼法》第二百零三条的规定制作。为人民检察院对于不服人民法院已生效判决、裁定的申诉案件，在经初审移送本院审查起诉部门审查抗诉，决定抗诉或不予抗诉后，通知申诉人时使用。
二、本文书由首部、申诉人基本情况、案由和案件来源、申诉理由及依据、原判决、裁定认定的事实、复查结论及根据、尾部等部分组成。
三、本文书一式二份，一份送达申诉人，一份附卷。
