（ ） 法赔字第 号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）
（如是法人或基他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、住址）
赔偿请求人______（姓名或名称）于______年______月______日以……（申请赔偿的案由）为由向本院申请赔偿。本院在审理过程中，______（赔偿请求人姓名或名称）的提出撤回赔偿申请。
本院决定如下：
准许____________________（赔偿请求人姓名或名称）撤回赔偿申请。
____年____月____日
（院印）
（送达本决定书应使用送达回证）
