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支付令异议书

  异议人:A,女,______岁,___族,______省______市人,已退休,现住______市______区______路______号。

  异议事项:
  裁定终止支付令效力,终结督促程序。

  事实与理由:……(应详述,此略。)

  基于上述事实,异议人与申请人间根本不存在债务关系,故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,对______区人民法院发出的(______)___字___号支付令提出异议,请依法裁断,终止支付令效力,终结督促程序。

  此致
_______市______区人民法院


异议人:__________
____年____月____日

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