委托人（姓名）：________ 性别 ：_____ 年龄：________
工作单位：____________________________________________
委托单位名称：________________________________________
联系地址：______________ 邮编：______ 电话：________
法定代表人：____________ 职务：______________________
代理人（姓名）：________ 性别：______ 年龄：________ 工作单位：__________________________
地址： ________________ 邮编：_______ 电话：________
代理人（姓名）：_______ 性别：_______ 年龄：________ 工作单位：__________________________
地址：_________________ 邮编：______ 电话：_________
委托人________委托________代表参加________________为_________一案组织的听证。代理人___________的委托代理权限（代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论；代为要求中止和放弃听证；代为审核听证笔录等有关文书）为__________________________________________________
委托人________（签名或盖章）
代理人________（签名或盖章）
________年_______月_______日
