委托人:_____________________________
姓名:_______________________________
性别:____________ 年龄:_________
工作单位:___________________________
职务:_______________________________
住址:_______________________________
电话:_________ 邮政编码:________
(如果是法人或其他组织的,写名称即可)
住所地:_____________________________
法定代表人:_________________________
职务:_______________________________
代理人:_____________________________
专利事务所:_________________________
地址:_______________________________
法定代表人:_________________________
职务:_______________________________
现委托________专利事务所________专利代理为委托人_______________的专利代理人。
代理人________ 、__________的代理权限:______________________________________________________________________
委托人:_________签名(公民用)
委托人:_____单位名称(法人用)
法定代表人:签名_______________
_________年________月________日