致__________：
我，________（姓名等），就我所购买的_____________公司普通股票的_____________一笔利益在此声明：
根据加利福尼亚州股票发行免税规定，我有资格购买这些股票，原因为：
我是公司的经理、高级管理官员中发起人，或我在公司任职，职责和权力几乎等同公司的负责官员。
我过去与公司、公司的一个或多个经理、高级管理官员或负责人员有过个人或业务关系，其性质和期限使我了解了与我有关系的个人（包括公司）的名声、业务能力以及商务和金融的总状况。
鉴于我在业务和／或金融领域的经验，我有能力保护自己与购买上述股票有关的权益。
我符合《加利福尼亚法规全书》第10篇第260，102，13（E）条和第260，102，13（G）条所规定的有关投资、资本净值或个人所得的一个要件要求，还符合该篇第260，102，13（E）（1）－（3）条附加要件中的一条规定。
鉴于在此被我指定作为我购买股票业务顾问的___所具有的业务和／或金融经验，我有能力保护自己与购买上述股票有关的权益。
业务顾问声明
________特此声明：
我被___聘为业务顾问，且就在___购买___普通股票一事向他或她提供过有关投资的建议。
充当___是我通常业务的一部分，我常常替他人提供投资建议或帮助他人决策，且经常因此种服务而接受特别或按相关服务而支付的报酬。
我独立于公司，且不接受公司或公司任何子公司或销售代理人的报酬，不论是直接或间接的。我现在没有，将来也不会（A）与公司有雇佣关系，不论是以雇员、雇主、独立经营承包商或委托人身份；（B）有超过公司证券１％的公司、其子公司或销售代理人的证券的实际所有权；或（C）与公司有诸如我控制公司，我受公司控制，或与公司共同受控制之类的关系，及更为具体地说，具有诸如我有权直接或间接指导或导致指导公司的管理、政策或行为的关系。
日期：___________________
业务顾问：_______________
我是其它股票购买人的配偶、亲属、或配偶的亲属，与该购买人具有同一居所。
我声明，我买股票是为了自己投资，而不是为了出售这些股票。我知道这些股票没有按任何州或联邦证券法取得资格或登记，也知道如不按法规取得资格或登记，或法律顾问没有令公司相信可以不取得此种资格或进行登记，这些股票便可能不能转让或不能以其它方式予以处置。
我未曾收到任何有关出售上述公司股票的广告或一般的兜售宣传品。
在签署此文件前我声明，我已经获得，或被给予有关购买股票的所有重要情况，包括公司的所有财政和书面资料，及股票销售的条件规定，我已经得到机会，就股票销售的额外条件或其它我和我的业务顾问（如果我任命有顾问）为保护我在股票购买交易中的利益而认为有必要了解的信息进行了咨询和得到了回答。
日期：___________________
签名：___________________
