申请人：_____________
申请人与_________因__________________________一案，已于____年____月____日向你院提起诉讼。现因该案即将灭失（或者是以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：
事实和理由：____________________________________________________________
请求目的：______________________________________________________________
此致
__________人民法院
申请人___________
____年____月___日
附：
一、首部
1．标题，写明文书名称“证据保全申请书”。
2．当事人的基本情况。
二、正文
1．说明案件已受理在案。依次写清对方当事人姓名或单位名称、案由、起诉日期。表述为：“申请人______与_________因_________________一案，已于____年____月____日向你院提起诉讼。”
2．申请证据保全的原因。“现因该案”后的空白处写明证据名称，如“现因该案书证日记即将灭失（如是以后难以取得的，写以后难以取得），为此申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：”
3．事实与理由。写明证据急需保全的原因，如不紧急采取保全措施，某些证据可能毁损、变形，或者可能不复存在，或者证人年老、病重将要死亡，或者证人将要出国留学或定居等等。
4．请求目的，即申请人要求怎样保全，采取什么措施保全应当具体写明。可以请求采取查封、扣押、拍照、录音、录像、复制、鉴定、勘验、绘图、制作模型、记录证人的证言，等等。
三、尾部
1．写明递交法院名称，分二行写“此致”、“_____________人民法院”。
2．申请人签名或者盖章。
3．注明制作本文书的具体时间。
