安全生产违法行为行政处罚（送达回执）

编号：___________

    送达文书：_______________________　　送达地点：_______________________
    受送达人（签名）：_______________　　时间：________年_______月______日
    送达人（签名）： ________________　　时间：________年_______月______日

    备注：1．被送达人不在时由其单位或者成年家属代收。
          2．发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即为送达。