（此处加盖公安机关印章）
根据 ________对物品持有人____________________的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向 _______申请行政复议或者在三个月内依法向_________人民法院提起行政诉讼。
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编号 |
名称 |
规格 |
数量 |
特 征 |
发还情况 （接收人签收） |
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物品持有人、见证人（签名）： 年 月 日 |
承办人（签名）： 年 月 日 | ||||
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷
