（ ） 字第 号
申请人……（姓名或名称、住所地等基本情况）
被申请人……（姓名或名称、住所地等基本情况）
本院在审理______诉______（当事人姓名或者名称及案由）纠纷一案中，______（申请人姓名或者名称）于______年_____月_____日向本院提出证据保全申请，请求……（写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况）。
本院经审查认为，……（人民法院作出证据保全裁定的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……（保全的证据名称、数量等情况及保全方法）。
审判长：__________
审判员：__________
审判员：__________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员：__________
说明：本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。
