送达回证（刑事案件用）

______人民法院
送达回证年　月　日　

　　填发人：_______

附：

　　一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十一条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第一百零四条的规定制订，供各级人民法院审理刑事案件送达诉讼文书时使用。?
　　二、如同时送达多种诉讼文书，可在“送达的文书名称及件数”一栏中，分别填写文书的名称、件数。?
　　三、人民法院的院印，应加盖在首部的正中处。?
　　四、留置送达的，可在备注栏记明收件人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章的事由、日期和送达人邀请他的邻居或者其他见证人到场，说明情况，由送达人、见证人签名或者盖章，并将诉讼文书留在收件人或者代收人住处或者单位后，即视为送达。
　　五、本样式为填充式。