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公安交通管理行政强制措施凭证

编号:________________

    当事人:_______________  地址:______________________
    电话:  _______________  其他联系方式: _____________
    驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
    驾驶证档案编号: _________  发证机关:_______________
    车辆牌号:________________  车辆类型:_______________
    当事人于 ____年__月___日__ 时___分,在____  实施___________违法行为(代码____)。
    根据《中华人民共和国道路交通安全法》及实施条例规定(依据见附页),采取行政强制措施:
    扣留—□机动车   □非机动车   □驾驶证          
          □收缴非法装置   □检验血液
    当事人不服本决定作出的行政强制措施的,可以在60日内向____________________申请行政复议;或者在3个月内向________人民法院提起行政诉讼法。
    持本凭证在15日内到 ____________处接受处理。被扣留驾驶证,无正当理由逾期未接受处理的,吊销驾驶证。
    对上述内容有无意见
    当事人签字:__________备注:__________
    交通警察:_______________(签名或盖章)


(公安机关交通管理部门盖章)
________年_______月_______日

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