______人民法院
刑事裁定书
（ ）刑执核字第 号
罪犯……（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、现服刑监所和原住址）。
______人民法院于______年______月______日作出（______）___刑初字第___号刑事判决，以被告人___犯______罪，判处……（写明具体刑种、刑期）。……（上诉、抗诉的写明二审裁判结果。未经二审的写明“判决发生法律效力后交付执行”）。……（续写执行中的刑种、刑期变更情况）。执行机关……（写明机关名称）于______年______月______日以该犯具有特殊情况，不受执行刑期限制为由，向______中级（或者高级）人民法院提出假释建议书。经______中级（或者高级）人民法院审理后，依法报请本院核准。本院依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
……（简述原审人民法院认定罪犯有特殊情况的事实和证据）。
经审理查明，……（写明有特殊情况的具体事实或者不属于特殊情况的事实）。
本院认为，……（写明应予假释或者不准假释的理由）。依照……（写明裁定的法律依据）的规定，裁定如下：
……〔写明裁定结果。分两种情况：
第一，核准假释的，表述为：
“一、核准______人民法院（______）___刑执字第___号对罪犯______假释的刑事裁定。
二、对犯罪______予以假释。
第二，不核准假释的，表述为：
“一、撤销______人民法院（______）___刑执字第___号对罪犯___假释的刑事裁定；
二、对罪犯______不准假释。”〕
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长：__________
审判员：__________
审判员：__________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员：__________
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑法》第八十一条第一款，《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百七十一条、第二百七十三条的规定制订，供最高人民法院对罪犯在服刑期间具有特殊情况依法核准假释用。
二、对于因犯罪分子具有特殊情况，不受执行刑期限制的假释案件，中级人民法院依法作出假释裁定后，应即报请高级人民法院复核。高级人民法院同意假释的，应当制作报请核准假释的报告，报请最高人民法院核准；高级人民法院不同意假释的，应当裁定撤销中级人民法院的假释裁定。
三、报请核准因犯罪分子具有特殊情况，不受执行刑期限制的假释案件，应当报送报请核准假释案件的报告、罪犯具有特殊情况的报告、假释裁定书各十五份，以及全案卷宗。
