1．商标的原属国：
□申请人在中国设有真实有效的工商营业所，
□或者申请人在中国设有住所（或总部），
□或者申请人具有中国国籍。
2．申请人名称（中、英文）________________________________
3．申请人地址（号码、街道、邮政编码、城市、国家）
_________________________________________________________
4．代理人名称和地址______________________________________
5．原属国商标的申请和注册：
申请日期_____________________号码________________________
注册日期_____________________号码________________________
6．优先权（国家初次申请的日期和号码）：
_________________________________________________________
7．商标
|
80mm×80mm （图样两最远点间距 离不得小于15mm） |
8．要求保护颜色：
□刊登黑白商标的80mm×80mm规格的彩色图样五十五张
□刊登彩色商标的80mm×80mm的彩色图样五张
9．商标音译：（汉语拼音）__________________
10．在先国际注册：________________________________________
11．其他说明：____________________________________________
12．商品类别和商品（以国际分类按类别排列，可附另页）
__________________________________________________________
13．指定保护的国家（划去非指定国家）
阿尔及利亚 德国 奥地利 比荷卢
保加利亚 埃及 法国 匈牙利
意大利 列支敦士登 西班牙 摩纳哥
蒙古 葡萄牙 摩洛哥 罗马尼亚
圣马利诺 苏丹 瑞士 朝鲜民主主义人民共和国
越南 南斯拉夫 捷克斯洛伐克 波兰
古巴 俄罗斯联邦 马其顿 乌克兰
哈萨克斯坦 白俄罗斯 乌兹别克 克罗地亚
斯洛文尼亚
14．注册费及规费缴纳日期和方式
日期________________________
方式________________________
15．注册费及规费数额
□20年基础注册费 790
□10年基础注册费 520
□要求商标彩色公告________________________
□要求商标黑白公告________________________
申请人章戳__________
联系人姓名__________
电话________________
_____年_____月____日
国家工商局商标局监制
