企业名称：__________________
矿井名称：__________________
经办人：____________________
联系电话：__________________
填写日期：__________________
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。
4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。
5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
6．联系电话一栏填写固定电话号码。
7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。
8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。
9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。
10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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企业情况 |
名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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经济类型 |
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隶属关系 |
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从业人员人 |
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矿井情况 |
名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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经济类型 |
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隶属关系 |
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从业人员人 |
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采矿许可证 |
发证机关 |
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证号 |
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投产验收单位 |
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验收批准文号 |
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投产日期 |
年 月 |
可采储量 |
万吨 |
煤种 |
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矿井开拓方式 |
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开采煤层 |
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矿井通风能力 |
万吨/年 |
矿井核定生产能力 |
万吨/年 |
瓦斯等级 |
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矿（井）意见 |
主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||
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煤矿或分公司意见 |
主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||
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集团公司矿务局（公司）意见 |
主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||
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序号 |
条款编号 |
项目内容 |
评估结果 |
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1 |
第五条 |
建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 |
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2 |
第六条 |
安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。 |
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3 |
第七条 |
设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。 |
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4 |
第八条 |
主要负责人和安全生产管理人员考核合格。 |
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5 |
第九条 |
依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 |
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6 |
第十条 |
制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。 |
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7 |
