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行政复议口头申请笔录

  申请人姓名:____________性别:________年龄:_______文化程度:__________
  职业:__________________住址:_____________________联系电话:__________
  被申请人:名称:________地址:_________________________________________
  申请行政复议时间:_________年_______月_______日
  记录人:姓名:__________单位:_________________________________________

  问:   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    (问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况)
  答:   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

(由申请人写明“以上记录经本人核对,符合口述。”)


申请人:__________(签名盖章)
________年________月________日

  附:1.有关材料______份。
    2.证据目录清单及相关证据。

  证据目录清单

序号

证据材料名称

证据来源

证明对象或内容

备  注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  提交人(申请人、第三人、被申请人):____________

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