原告人：___________________________
被告人：___________________________
案由：
诉讼请求：
追究被告人的刑事责任
要求被告人民事赔偿
事实与理由：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
______人民法院
自诉人：________
___年__月__日
附：本诉状副本__份
