抽样取证证据清单

　　（此处印制公安机关名称）
　　　　　　　　　　　　　　　抽样取证证据清单　　
　　　　　　　　　　　　　　（此处加盖公安机关印章）
　　
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　　│案　由　　│　　　　　　　　　　　│　　办案单位　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│被抽样物品持有人　　　│　　　　　│ 性别　 │　　　　　│出生日期　│　　　　　│
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　　│现住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│工作单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│抽样时间：_____________年__________月________日_______时　　　　　　　　　　　　│
　　│抽样地点：_____________________________________________　　　　　　　　　　　　 │
　　│根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取│
　　│证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│编号│　 名称　 │　 规格　 │　 数量　 │　　　特征　　　　　　│　 备注　　　 │
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　　│持有人或者见证人（签名）：　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　 年　 月　 日 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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　　一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。