产品样品确认告知书
文号：
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本机关依法于 年 月 日在
采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为
， 年 月 日生产的批号为 ，规格为 ，标识为 的 样品。根据
的规定，你单位可在收到本告知书 日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
办公时间：
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定
