调查询问事项：
第几次询问：
调查询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
调查询问地点：
调查询问人：（姓名、证件编号、身份等）
被调查询问人： 性别: 出生年月:
住址: 工作单位:
证件名称及号码: 电话:
见证人： 证件名称及号码：
记录人：（姓名、身份等）
调查询问内容：（履行告知义务，询问案发时间、地点、违法事实、因果关系、证据收集等）
被调查询问人： 调查询问人：
共 页 第 页
被调查询问人：笔录经本人阅过，记录无误。（签名）
调查询问人：
注：笔录完成后交被调查询问人阅读或向其宣读；每页均需被调查询问人签名；被调查询问人拒绝签名或盖章的在笔录中注明。
共 页 第 页
