当事人：
法定代表人或负责人： 联系电话：
地址：
| 编号 | 物品名称 | 单位 | 数量 | 备 注 |
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执法人员签名及执法证号： 、
见证人：
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
本清单已于 年 月 日 时 分收到。
签收人签名或盖章： 联系电话：
（本清单一式三份，一份随案，一份备存，一份送达当事人。本清单在采取证据先行登记保存、抽样取证、（解除）查封（扣押）等措施时使用）
新闻出版广电（版权）管理行政处罚文书示范格式（十五）——物品清单
当事人：
法定代表人或负责人： 联系电话：
地址：
执法人员签名及执法证号： 、
见证人：
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
本清单已于 年 月 日 时 分收到。
签收人签名或盖章： 联系电话：
（本清单一式三份，一份随案，一份备存，一份送达当事人。本清单在采取证据先行登记保存、抽样取证、（解除）查封（扣押）等措施时使用）
