抽 样 取 证 记 录
| 抽样时间 | 年 月 日 | ||
| 抽样地点 | | ||
| 抽 样 人 | | ||
| 当 事 人 | | ||
| 抽样物品数量（见附件） | | ||
| 抽样情况： | |||
| 样品加封情况： | |||
| 备 注 | | ||
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附件
抽样取证物品清单
| 序号 | 证据物品名称 | 规格及批号 | 数量 |
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上述物品经核实无误。
当事人签名：
执法人员签名：
执法人员签名：
年 月 日
