当场处罚决定书
简罚〔 〕 号
| 当 事 人 | 个人 | 姓名 | | 电话 | | ||||||||
| 性别 | | 年龄 | | 身份证号 | | ||||||||
| 住址 | | ||||||||||||
| 单位 | 名称 | | 法定代表人（负责人） | | |||||||||
| 地址 | | 电话 | | ||||||||||
| 违法事实 | | ||||||||||||
| 处罚依据及 内容 | | ||||||||||||
| 告知事项 | 1.当事人应当对违法行为立即或在 日内予以纠正； 2.当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到 缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款； 3.对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向 人民政府或 申请行政复议；或者三个月内向 人民法院提起行政诉讼。 | ||||||||||||
| 执法人员基本情况 | 姓 名 | | | 执法机关 （印章） 年 月 日 | |||||||||
| 执法证件号 | | | |||||||||||
| 当事人签收 | | 是否当场执行 | | ||||||||||
