一、案件由来
……（写明赔偿请求人的姓名或名称）不服……（写明赔偿义务机关名称）________年______月______日作出的（________）____字第______号（或者逾期未作出决定），向本院提出赔偿复议申请。
二、赔偿请求人的基本情况和赔偿义务机关的名称
赔偿请求人：……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）。
赔偿义务机关：……（名称）。
三、申请复议的时间（年月日）、理由及具体事项
_______年______月______日，……（写明赔偿请求人申请复议事项的依据，所陈述的事实及其申请的理由。对此部分应作必要的归纳，力求简明扼要）。
四、申请复议的赔偿案件对侵权事实的确认情况和赔偿义务机关的决定情况（或逾期未作决定）
……（写明赔偿义务机关对赔偿请求人的申请所作的确认及其所依据的事实、法律根据。赔偿义务机关对该申请作出的决定情况及其所依据的事实、法律根据；或逾期未作出决定的情况）。
五、承办人审查认定的事实及证据
……（写明经审查后所认定的事实及其证据。详细写明经过审查，赔偿义务机关认定的事实哪些是正确的或全部正确的，有哪些可靠的证据可以充分证明；哪些是错误的或是全部错误的，有哪些足以否定的理由和根据等）。
六、具体的处理意见和法律根据
……（写明根据认定的事实，遵照有关的法律、法规，对赔偿请求人的申请及其理由能否成立，作出全面的分析评定；对于赔偿义务机关的决定是否正确，是全部正确或者部分正确，哪些部分有错误或者全部错误，理由和根据有哪些，作出全面的分析评定，提出处理意见。对于赔偿义务机关的决定适用法律正确，处理方式得当的，应当予以维持；对于赔偿义务机关适用法律错误，或者处理方式不当的，应当予以撤销或变更；对于赔偿义务机关逾期未作出决定的，应当作出赔偿或者不予赔偿的决定）。
承办人______________
______年____月____日
