文号
人民法院：
关于 一案的行政决定（《 》文号/编号： ）已于 年 月 日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定，特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：
当事人
地址 邮编
法定代表人 性别 年龄 职务
申请执行内容：
附件：
申请单位地址： 邮编：
联系人： 、 电话：
卫生行政机关负责人签名：
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
备注：本申请书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
中华人民共和国卫生部制定
