援审字[ ]第 号
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申请人基本情况 | ||||||
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姓名 |
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案由 |
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申请日期 |
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文化程度 |
□文盲 □小学 □中学 □大专以上 | |||||
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人群类别 （可重复交叉） |
□女性 □未成年人 □残疾人 □老年人（60岁以上） □农民 □农民工 □少数民族 □军人军属 □一般贫困者 □外国籍人或无国籍人 □其他（注明） | |||||
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经济状况 | ||||||
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是否符合法律援助经济困难标准 |
□是 □否 | |||||
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案件来源 | ||||||
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□当事人直接申请 □转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所） □其他来源（注明） | ||||||
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申请事项 | ||||||
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□刑事案件 □请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □工伤 □交通事故 □医疗纠纷 □婚姻家庭（不含请求给付赡养费、抚养费、扶养费） □其他（注明） | ||||||
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申请事项所处阶段 | ||||||
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□尚未进入法律程序 □侦查 □审查起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议 □国家赔偿 □死刑复核 □申诉 □执行 | ||||||
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案件概况 | ||||||
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审查意见 | ||||||
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签字： 年 月 日： | ||||||
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审批意见 | ||||||
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签字： 年 月 日： | ||||||
2.审批意见由法律援助机构负责人或者其他有权签署意见的人员出具。
