案件名称：
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受送达人名称 |
（公民姓名或法人、其他组织名称） |
电话 |
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受送达人地址 |
（公民住所或法人、其他组织地址） | ||
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送达文书 名称及文号 |
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送达地点 |
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送达日期 |
年 月 日 时 分 | ||
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送达方式 |
□直接送达。 □邮寄送达，回执号码 。 □传真（电子邮件）送达。 □委托送达，受托部门 。 □代收送达，代收人与当事人关系 。 □置留送达，受送达人拒绝接受上述文书，代收人或见证人不愿意在回证上签名，执法人员将上述文书留置在 。 | ||
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受送达人意见 |
（指是否要求陈述、申辩、回避、听证、复议、诉讼等） | ||
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受送达人 拒收理由 |
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受送达人或 代收人签名 |
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送达人签名 |
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备 注 |
（可在此处粘贴邮寄送达回执） | ||
