案由：____________________________________________________________________________________________。
被调查人姓名：_________ 身份证号码_______________________________________________________________。
性别______ 年龄_______ 民族_______ 文化程度_________ 职业_____________________________________。
现住址及户口所在地：______________________________________________________________________________。
工作单位_____________________________ 联系电话：_________________________________________________。
调查时间：_____年_____月_____日_____时_____分至_____时_____分。
调查地点：________________________________________________________________________________________。
调查人：1．_______________________________________________________________________________________。
2．_______________________________________________________________________________________。
记录人：__________________________________________________________________________________________。
调查内容：
问：______________________________________________________________________________________________。
答：______________________________________________________________________________________________。
问：______________________________________________________________________________________________。
答：______________________________________________________________________________________________。
被调查人签名：____（盖章）
调查人签名：______（盖章）
附：
1．调查人员应为2人以上，要分别填写好调查人员的姓名、职务、执法证号码等。
2．调查人员在调查开始前应表明身份，出示执法证件，告知被调查人相关的权利与义务。被调查人在接受调查过程中享有的权利主要有：（1）当事人有申请回避的权利。即调查人员与当事人有直接利害关系的，当事人有权以口头或者书面方式申请他的回避，是否回避，由其所在教育行政部门负责人决定。（2）当事人有陈述和申辫的权利。（3）所有被调查人有监督执法人员依法行政的权利。例如监督行政机关在调查时，调查人员是否不少于两人，是否向被调查人出示了证件。被调查人在接受调查过程中应当履行的义务主要是指当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查，不得拒绝阻挠。
3．调查必须围绕案件本身进行，与案件无关的东西不要涉及。调查要突出重点，关键的事实不得疏漏。笔录原则上是原话照录，不得随意增删或更改。
