住所地：__________________________________________________________
法定代表人(或代表人)姓名：________ 职务：_______________________
电话：____________________________________________________________
企业性质：___________________________工商登记核准号：_____________
经营范围和方式：__________________________________________________
开户银行：___________________________账号：_______________________
被上诉人名称：____________________________________________________
所在地址：________________________________________________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________职务：_______________________
电话：____________________________________________________________
上诉人因__________一案，不服_________人民法院______年______月______日(______)字第___号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：________________________________________________________
上诉理由：________________________________________________________
此致
___________人民法院
上诉人：_____________
_____年_____月_____日
附：本上诉状副本___份。
行政上诉状(法人、其他组织或行政机关提出上诉用) 行政上诉状(法人、其他组织或行政机关提出上诉用)
